Начальнику УСБ Территориального Управления ФСБ России
Полковнику Пуганову В.И.
от [Ваши ФИО]
адрес: ____________________
телефон: __________________
ЖАЛОБА
на действия сотрудника(ов) ___________________________________
(наименование госоргана)
ФИО сотрудника (если известно): ___________________________________
Суть жалобы
«_
» _________ 20 г. в ___ час. ___ мин. по адресу: ____________________
сотрудник(и) ___________________________________ совершил(и) следующие незаконные действия (бездействие):
(кратко опишите факты: что сделал, какие документы оформил, что нарушил)
Нарушенные законы
Данными действиями нарушены:
(указать статьи)
На основании изложенного,
ПРОШУ:
- Провести проверку законности действий указанных сотрудников.
- При выявлении нарушений принять меры дисциплинарного или иного воздействия.
- О результатах уведомить меня в установленный срок.
Приложения: копия паспорта и иные доказательства.
«_
» _________ 20 г. __________________
(подпись)