ЦГБ г. Москвы | Бланки и Заявления

[Teddy_Upset]

Бланки для пациентов

1.1. Заявление на прикрепление к поликлинике
Главному врачу МБУЗ «Центральная городская больница» Тедди апсету
от Имя Фамилия Отчество
адрес: _______________________
телефон: ____________
ксерокопия паспорта: ________


З А Я В Л Е Н И Е
Прошу прикрепить меня к поликлинике МБУЗ «Центральная городская больница» г. Москвы!
Дата: дд/мм 26 г.
Подпись: ____

---

1.2. Заявление на выдачу медицинской справки
Главному врачу МБУЗ «Центральная городская больница»
от _______________________________ (Ф.И.О, дата рождения)
адрес: _______________________________________
телефон: _____________________________________

З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать медицинскую справку
по состоянии здоровья для _____________ (указать цель: Освобождение от занятий,
освобождение от произведения рабочей деятельности,
рабочего отгула).

Дата: «_» __________ 25 г.
Подпись: _____________ /Ф.И.О./